Autisme : Un rapport au consensus partagé et la psychanalyse, toujours au cœur de la polémique

Après des fuites en février, sur le compte rendu de son rapport, la haute autorité de santé (HAS) et l'ANESM viennent de rendre celui-ci public. Très attendu, ce rapport sur l'autisme classe l'approche psychanalytique comme « non consensuelle », sans toutefois l'interdire. Contrairement à la technique du packing qui elle a ouvertement été condamnée, toute comme les traitements médicamenteux. Un accord qui aura nécessité deux ans de travail et réuni 145 experts ainsi que la concertation publique avec plus de 180 organisations. Aux finals des recommandations qui devraient néanmoins au-delà de la polémique et le débat qu'elle provoque, pourraient bouleverser la prise en charge de cette maladie.

Une avancée que si certaine association comme le collectif vaincre l'autisme auteur en son temps d'une pétition, tout comme le député du Pas de Calais Daniel FASQUELLE regrettant que celle-ci n'ait pas été purement et simplement était interdite, estime leur satisfaction. L'année 2012, année de l'autisme ne semble ne pas avoir signé la fin de la psychanalyse, mais comme l'affirme le président de la HAS le Pr Jean-Luc HAROUSSEAU, « les psychiatres doivent se remettre en question », soulignant par ailleurs que « plus de 30 ans après leur introduction » les approches psychanalytiques n'avaient pas fait la preuve de leur efficacité, ni de leur pertinence dans ce domaine. Alors que choisir entre l'approche psychanalytique, l'approche médicamenteuse ou enfin celle des méthodes dites « comportementalistes » ?

Vers pris en charge individualisée et globale

Déclarée Grande Cause nationale en 2012, ayant fait l'objet d'un plan national, dont le précédent n'aura pas, semble-t-il comme le confirmait le 13 février dernier Valérie Letard dans son rapport comme partiellement appliqué. L'autisme comme d'autres cristallise les défaillances d'un système médico-social trop peu adapté, voire la pauvreté financière d'un système hospitalier psychiatrique qui aujourd'hui reste à l'abandon. Mais aussi faute d'un diagnostic précoce, la prise en charge intervient le plus souvent trop tardivement, amenuisant ainsi les chances de réussite des traitements engagés. Des enfants qui seraient moins d'un tiers ont bénéficié à temps d'un spécialiste pour leurs traitements.

Les recommandations de la HAS et de l'Anesm insistent donc sur la mise en place d'une prise en charge précoce, personnalisée et globale, en partenariat avec les parents et l'enfant. Une stratégie qui s'appuie sur un diagnostic précoce si elles ont commencé avant l'âge de quatre ans suivis d'interventions globales et coordonnées dans les trois mois suivants le diagnostic. Les approches éducatives comportementales et développementales feront partie intégrante de ces interventions, qu'il y ait ou non retard mental. Les méthodes ABA et TEACCH sont directement citées comme exemples et recommandées.

Des interventions seront fondées sur une approche éducative, comportementale et développementale qu'il y ait ou non retard mental associé. Les familles et les enfants pourront par exemple adopter, avec l'ensemble des professionnels concernés, des interventions fondées sur l'analyse appliquée du comportement dit ABA, des interventions développementales telles que mises en œuvre dans les programmes TEACCH ou des prises en charge intégratives, type thérapie d'échange et de développement.

Un dernier point qui ravit le collectif autisme*, qui note que « seules sont recommandées les différentes approches éducatives qui ont fait la preuve de leur efficacité comme le montre la littérature scientifique ». Autre point-clé souligné par Jean-Luc HAROUSSEAU, « la prise en charge doit être proposée et non imposée comme cela était souvent le cas en psychiatrie ».

ils sont eux non recommandés par H.A.S

Autre sujet de controverses : le packing, une méthode qui consiste à envelopper les enfants agités dans des linges humides et froids durant 45 minutes. La HAS s'y déclare opposée « en dehors des essais cliniques ». Mais pour le moment, les rapporteurs ont indiqué que l'étude clinique en cours : débutée avant la publication de ces recommandations, visant à déterminer son efficacité, ne comporte pas assez de participants.

« S'il y a un problème d'adhésion des familles à cette méthode, on ne peut rien, y faire », précise le Pr Évrard qui ajoute qu'il « faut encadrer le recours à cette technique ». Interrogés sur la question, les rapporteurs précisent que « les médicaments ne sont pas une alternative au packing ». Ils n'ont jamais pu démontrer leur efficacité dans le traitement de l'autisme. La HAS ne préconise ainsi aucun traitement médicamenteux pour traiter l'autisme. « Par contre, ils sont nécessaires pour les comorbidités associées : épilepsie, troubles du comportement, hypertension, etc. » estiment-ils.

Enfin, le directeur de la HAS rappelle que les « parents doivent se méfier des professionnels et associations leur proposant une méthode exclusive leur promettant de guérir totalement leur enfant ». Pour le Dr Cédric Groushka, président de la commission des bonnes pratiques, « si chaque enfant est singulier, le traitement, lui, doit nécessairement être pluriel ».

L'autisme une prise en charge désormais déférente

Mettre en place une évaluation des prises en charge entreprise, favoriser le dialogue entre les différents acteurs impliqués (famille, psychiatres, psychologues, médecins, personnel éducatif, etc., mieux intégrer les besoins et les demandes de l'enfant et donner toute leur place aux méthodes éducatives et comportementales... Les recommandations de la HAS semblent aller dans le bon sens. Pour qu'elles soient appliquées, des investissements financiers et personnels seront nécessaires.

« Ces recommandations marquent une étape essentielle pour nos enfants, rien ne sera plus comme avant » s'enthousiasme le président de la HAS, qui poursuit en disant vouloir « donner toutes leurs chances aux enfants de pouvoir communiquer, parler, être autonomes et leur rendre leur dignité. Tous nos espoirs reposent sur la recherche ».

Pour Daniel Fasquelle, « il est urgent que la France rattrape son retard sur le sujet et qu'elle donne à nos concitoyens autistes la place à laquelle ils ont droit dans notre société ». Échaudé par des années de lutte, le collectif Autisme reste prudent et déclare qu'il « sera particulièrement attentif à ce que des approches dites intégratives, sans aucun contenu, ne servent pas à imposer indirectement la psychanalyse ou la psychothérapie institutionnelle qui ne figurent pas dans les pratiques recommandées ».

Des Psychanalystes en colère

Alors qu'en fin janvier, un film controversé sur l'autismeLe Mur, a été interdit « en l'état », après une plainte de certains psychanalystes interrogés dans ce documentaire. Les praticiens reprochaient à sa réalisatrice d'avoir tronqué leurs interviews pour prouver « l'absurdité » de l'approche de cette maladie par la psychanalyse, au profit des méthodes dites « comportementalistes ». Ces derniers pour réagir à la « croisade » menée contre la psychanalyse, une vidéo et un texte du psychanalyste Jacques Alain MILLER ont été mise en ligne mercredi sur le site de la revue La Règle du jeu, la revue de Bernard-Henri LÉVY.

Stéphane LAGOUTIÉRE